叶氏治湿温不足，不敢温阳乃失败之源

张彭蒲南 · 发表于 2017-10-26 08:05:36

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叶氏治湿温不足，不敢温阳乃失败之源

毛以林《步入中医之门4----火神派热潮之冷思考》，P49

祝味菊治湿温用温药思想形成的背景及影响

肠伤寒在温病中属湿温的范畴，关于湿热为患的治疗，叶天士在《温热论》中说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白色，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然用到十分之六七，即不可过凉，恐成功反弃，何以故耶？盖湿热一去，阳气亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可便云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可漫然而进也......热病救阴尤易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，较之杂证又有不同。”
从这段话我们可以理解到，叶氏实际已经认识到湿温之邪易出现阳气受损的情况，治疗当中应当顾护人体的阳气。所以清热祛湿药不可过剂，只可用之十分之六七，恐湿祛阳亦损。但对于已经出现的“热减身寒”阳虚证候，也不敢轻易使用温补阳气之品，恐温药助阳邪，只能在细察明辨的前提下“少少与之，慎不可漫然而进也”，这就是他说的“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。经云“壮火食气，少火生气”，热气久羁不仅可以出现伤阴的局面，同时亦可损伤人体的气阳。由此我们可以推测，叶氏对于湿温的治疗，尽管已经观察到易出现阳虚的局面，但对于温病如何温补阳气，未找到非常理想的治疗措施。在他看来，温病温阳易助长温邪，所以感到非常困难。他又说：“若其邪在气分日久流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗解，解后当胃气亏虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故当肤冷，未必即是脱证。此时宜安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元气。”由于害怕温阳之药对温阳之邪有助长的弊端，对于湿温战汗而解，阳从汗泄，阳气已亏的情况参取了消极的办法，并未主动预防阳气衰脱，祝氏认为这是温病学派治疗肠伤寒失败的重要原因之一。
叶氏其实是一位萃众家之长于一身的临床大家，我们可以通过阅读《临证指南医案》体会到，他在临床上广泛应用建中汤、真武汤、小青龙汤等诸多温阳方剂并有很大发挥。叶氏既然认识到湿温之邪易伤阳气，但又为什么对温病出现阳虚不轻易地使用温阳剂呢？这可能是受到了刘元素倡导的“热病只能作热治，不能从寒医”之论的影响，认为温病的致病因素是“温”邪所致，不可使用温阳药物以助温邪。由此而在湿温病出现阳虚的情况下不轻易使用温阳药。祝氏正是认识到温病学理论上的不足处，大胆地将温阳药用于湿温证，进一步完善了温病学派的理论，使得临床疗效在为提高。