第五章 脏腑辩证（1）

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                                            第五章   脏腑辩证（1）

    脏腑辩证是把“八证辩证”、“病因辩证”和脏腑学说结合起来，以研究疾病在发展过程中、主要脏腑功能失调及其所表现的症候为依据、而进行辩证的一种方法。并探讨与其相关的其它脏腑所出现的功能紊乱和病理变化的规律性，从而确立治疗原则，选方用药，以达到治愈目的。

                   一、 心与小肠证治

（一）心气虚及心阳虚

1、主证、共同症候是心悸(ji心跳），怔忡(怔zheng、发呆、发愣；忡chong、忧心忡忡），动则尤甚，气喘自汗，腹胸下浮肿，耳鼻不温。不同症候是：心气虚兼见口舌淡白，脉细弱或结代；心阳虚兼见形寒怕冷，耳鼻四肢不温，严重者神识昏迷，汗出如桨，四肢厥冷，口唇青紫，脉数而散乱或脉微欲绝。

2、证候分析：久病体虚，损伤心气，心阳、心力不足，功能减退为主要病机。心气虚及心阳虚，心神不能自主，故心悸怔忡（chong）；动则耗气、故心悸怔忡尤甚；心火不能下交于肾，肾失温养，不能纳气，故气短而喘；心阳不敛（lian）心液，故易自汗；心鼓动无力，血淤不通，液溢肤腠（cou），故胸腑下浮肿；心鼓动无力，气血不能充盈于脉，故口色淡白，脉细弱，气来不匀，则脉现结代。

   心阳虚，阳气不能外达故形寒怕冷，耳鼻四肢不温，甚者肢体厥冷，口唇青紫；心阳虚极，阳气外脱，心液随阳外溢，则大汗淋漓；神失所主，故神识昏迷，脉数而散乱或脉微欲绝。

3、治则：益心气、温心阳、安心神。

4、方药：

（1）心气虚宜用养心汤（党参、黄芪、炙(zhi烤）甘草、茯苓、伏神、川穹、当归、柏子仁、枣仁、半夏、远志、五味子、肉桂）。

（2）脉结代宜用炙甘草汤（炙甘草50克、大枣10个，阿胶50克、生姜35克、党参100克、生地200克、桂枝40克、麦冬50克、麻仁100克，加酒100毫升、冲化阿胶服）

（3）心阳虚宜用四逆汤（附子、干姜50--100克，炙甘草50克、水煎服）

（二）心血虚及心阴虚

1、主证：共同证候为心悸、躁动易惊，脉细弱。不同证候:心血虚者兼见口舌苍白，脉细弱，而心阴虚者见午后发热或低热不退，盗汗、口红，舌干尖赤，口舌生疮，脉细数。

2、证候分析：劳逸过度易伤心血，心阴或饮喂失调，脾胃虚弱，血的生化来源不足，或由于其它出血疾病导致心血不足，血虚不能养心，则心不藏神；阴虚不能抑阳，则心火偏亢，虚热扰乱心神为其主要病机。心藏神，心血不足或心阴虚则神不安宁，故心悸、躁动易惊；心主血脉，心血虚不能充盈于脉，故口舌苍白，脉细弱；阴血不能益心，而见心火亢盛之象，故舌干尖赤或口舌生疮；阴虚生内热，故午后发热或低热不退；汗为心液，阴虚火劫，迫液外泄，故盗汗；阴虚有火，故脉象见细数之象。

3、治则：补心血，养心阴，安心神。

4、方药：

（1）心血虚宜用归脾汤...。

（2）心阴虚宜用补心丹（党参、生地、元参、丹参、天冬、麦冬、当归、五味子、伏神、桔梗、远志、枣仁、柏籽仁、朱砂）。

（三）心火内盛

1、主证：发汗、大汗、气促喘粗，神昏或狂躁，粪干尿少，口渴贪饮，口舌赤红，脉洪数。

2、证候分析：心火内盛，上焦积热，故高热；热迫心液，故大汗；热扰心神，神无所主，故神昏或狂躁；心肺同居于上焦，心热波及于肺，故气促喘粗；内热过盛，热伤精液，故口渴贪饮，粪干尿少；色脉均为热象。

3、治则：清心泻火，养阴安神。

4、方药：宜用洗心散：花粉35克  黄芩40克  黄连25克  连翘 30克  伏神 25克  黄柏 25克  桔梗 25克  栀子 35克  牛蒡子 30克  木通 20克  白芷 20克；蛋清4个灌服。

（四）心火上炎及心移热于小肠

1、主证：舌尖红、舌体糜烂或溃疡，躁动不安，口渴喜饮。若热移于小肠，则兼见小便赤涩淋痛或尿血。均表现有苔黄、脉数。

2、证候分析：舌为心之苗，心火上炎，故舌尖红，舌体肿胀，糜烂或溃疡；心火内积，扰乱心神，则躁动不安；心与小肠表里，心移热于小肠致小肠分别清浊功能紊乱，故尿黄淋涩灼（zhuo ）伤脉络、则尿血；色脉均为内热之象。

3、治则：清心降火。

4、方药：

（1）心火上炎宜用泻心散（大黄、黄连、黄芩）

（2）心热移于小肠宜用导赤散（生地、木通、甘草硝、淡竹叶）。

（五）痰火扰心

1、主证：眼急惊狂，躁动奔走，急吃骤停，空嚼喷鼻，甚至啃胸咬膝，咬物伤人。舌红苔黄腻，脉滑数。

2、证候分析：气郁化火，煎炼津液为痰，痰火扰心，神识错乱为其病机。火为阳，阳主动，故出现上述一系列兴奋状态。苔黄腻，脉滑数均为痰火之征。

3、治则：清化痰火，定惊开窍。

4、方药：宜用镇心散（朱砂15克/另研  伏神40克  党参 50克  防风 40克  甘草 25克  远志40克  栀子 40克  郁金 40克  黄芩 40克  黄连 35克  黄麻25克；候温加蛋清4个、蜂蜜200克）。

（六）痰阻心窍

1、主证：神识不清，甚者昏迷，喉有痰声或口垂痰涎。若舌红，苔黄腻，滑脉数者属热痰；苔白腻，脉缓滑者属寒痰。

2、证候分析：心藏神，心窍为痰所阻，故神识不清甚者昏迷。痰涎壅（yong）盛，故喉有痰声、或口垂痰涎。舌苔腻、脉滑，是痰涎内藴之征。

3、治则：除痰开窍。

4、方药：热痰宜用温胆汤（半夏  桔红  茯苓  炙zhi甘草  竹茹  积实  大枣  生姜  加菖蒲  郁金）。

寒痰用导痰汤（半夏  桔红  茯苓  炙甘草  南星  积实  生姜 加菖蒲  远志）。

（七）小肠虚寒

1、主证：腹痛起卧，肠鸣泄泻，尿频而涩，口舌青白，脉象沉迟。

2、证候分析：小肠虚寒，气血流通不畅，不通则痛，故腹痛起卧；小肠分泌清浊的功能紊乱，故泄泻、尿频而涩；脉色均为虚寒之征。

3、治则：温中散寒，和血理气。

4、方药：宜用俱皮散（青皮 40克  陈皮 50克  厚朴pu30克  桂心25克  细辛 10克  茴香 25克  当归 40克  白芷zhi 25克  槟榔 20克；候温加葱白3根、炒盐15克、醋200克）。

心病的辨证施治要点

1、心血虚和心气虚都有心悸的症状，但心血虚者伴有躁动不安的症状；而心气虚者伴有自汗，精神倦怠的症状。心阴虚和心阳虚均为虚症，但阴虚则热，出现午后发热或低热不退，夜间多汗，口红舌燥等症状；阳虚则外寒，有形寒怕冷，耳鼻四肢不温等症状。

2、心虚者宜补心气，心阳虚者宜温心阳，心血虚者宜补心血，心阴虚者宜养心阴。因四者均能影响心神，所以均需应用安神药物，但心阴虚及心血虚者宜用养心安神药，心阳虚及心气虚者宜用重镇安神药。

3、心阴、心阳两者相互依存又相互制约，其中某一方面发生了变化都会影响到另一方面，即所谓“阴损及阳，阳损及阴”。如临床遇有阴阳两虚，气血两亏者，应两者兼治，如炙zhi甘草汤之阴阳并调，十全大补汤之气血双补。

4、心火上炎则以舌体病变为主，而心火内盛则以高热狂躁为主，二者易于鉴别。

5、痰火扰心在临床上出现兴奋症状，而痰阻心窍则出现昏迷症状，为二者鉴别之要点。

                  二 肝与胆证治

（一）肝经实火（包括肝火上炎）

1、主证：发热，躁动易惊，两目红肿，羞明流泪，瘙痒不安，眼胞翻肿，眵(chi）盛难睁，睛生翳（yi）障（黑眼珠上长白膜），视力障碍，粪便干燥，尿浓赤黄，或有鼻衄(nv 鼻孔出血），口色鲜红，脉象弦数。

2、证候分析：肝郁（yu）化火为其主要病机。肝开窍于目，肝经有火时，火性上炎，故两目红肿，羞明流泪，眼生翳障，肝火上扰心神则躁动易惊；肝火上逆，灼zhuo伤脉络，迫血妄行而致鼻衄；粪便干燥，口色鲜红，脉象弦数均为肝经实火之症。

3、治则：清肝泻火。

4、方药：宜用龙胆泻肝汤：龙胆草 50克  黄芩40克  栀子 40克  泽泻40克  木通 40克 车前子 25克  当归 30克  柴胡 50克  甘草 25克  生地 50克。水煎服。

（二）肝风内动

A、热极生风，由高热引起的昏厥，角弓反张，抽搐等症；

B、、血虚生风

1、主证：眩晕，心悸，易惊不安，筋脉拘挛，抽搐，肢体麻木，舌质淡，脉弦细或细涩。

2、证候分析：血虚不能养肝，则肝阳上扰，故见眩晕；血不养心，则见心悸而易惊不安；血不容筋，则筋脉拘挛，抽搐；肝血虚，肾阴不足，不能润泽经脉，故肢体麻木；舌质淡，脉细为血虚之症。

3、治则：滋阴养血。

4、方药：宜用四物汤：熟地黄100克  白芍 75克  当归 100克  川穹 35克；加：党参、黄芪。

（三）肝胆湿热

1、主证：食欲不振，结膜发黄，色泽鲜明，口温增高，口渴喜饮或渴而不饮，粪便干燥或泄利不爽，尿色浓黄，口色红黄，舌苔黄厚而腻，脉象弦（xian）数。

2、证候分析：由于湿热之邪侵犯脾胃，或由于脾胃运化失常，湿浊内生，湿郁（yu）化热，湿热传于肝，结于肝胆，使胆液外泻故发黄疸；湿热阻于中焦，故食欲不振。如热重于湿者，因热伤津故口渴喜饮而粪干尿浓；如湿重于热者，因湿滞肠胃，故泻而不爽；湿热上蒸，故口温高，舌苔黄腻；色脉均为肝胆有湿热之象。

3、治则：清热利湿。

4、方药：宜用茵陈蒿（hao）汤：茵陈 150克  栀子 100克  大黄 75克 ；水煎服。

（四）寒滞肝脉

1、主证：形寒怕冷，耳鼻发冷，外肾（睾丸）硬肿如石如冰，后肢步行困难，口色青、舌苔白滑，脉沉炫。

2、证候分析：肝脉绕阴器循腹痛，当寒湿之邪于厥（jue）阴，寒凝气滞，气滞血涩，结于内，故外肾硬肿如石如冰；口舌青，舌苔白滑属寒，脉沉主里，沉弦为阴寒内胜之象。

3、治则：温肝暖经，行气破滞。

4、方药：宜用茴香散：茴香 50克  肉桂 35克  槟榔 15克  白术（zhu）40克  木通20克  巴戟（ji）35克  当归 30克  牵牛子 20克  藁（gao）本30克  白附子 25克  川楝（lian）子 35克  肉豆蔻（ko）25克  荜（bi）澄(cheng茄(qie) 30克  / 候温加炒盐50克、醋100克灌服。

（五）肝血虚

1、主证：眼干、夜盲、内障，视力减退或蹄甲干枯，四肢麻木、拘挛，口色淡红，脉沉细。

2、证候分析：肝开窍于目，肝血亏耗，则血不上濡（沾湿、沾濡），故见眼干、夜盲。视力减退等；肝主筋爪，肝血不足，不能滋养筋爪，故蹄甲干枯（ku），四肢麻木，拘挛。口色淡红，脉沉细、则由于肝血不足之致。

3、治则：滋肝补血。

4、方药：宜用杞菊地黄汤：熟地120克  山萸（yu）肉110克  山药 110克  牡丹皮 45克  茯苓 45克  泽（ze）泻 45克 / + 枸（gou）杞子、菊花  ，即：枸菊地黄汤。

肝病辩证施治要点

1、肝病多阳亢证。治法宜养肝阴，平肝阳。

2、肝经实火，肝阳上亢，血虚生风既是独立的病症，又是肝脏阴阳失调的结果，肝郁气滞，郁而化火，可致肝经实火，肝经热盛伤阴可导致血虚生风。两者关系极为密切，临床应掌握主次，随证施治。

3、肝经实火及肝胆湿热均为实证，血虚生风均为本虚标实之证，肝病虚证多与肾阴不足有关，精不化血，以致肝阴不足，阳亢上扰，故临床上多采用肝肾并治之法。

4、胆通过经络联系与肝构成表里关系，在临床肝与胆在症状，辩证、用药等方面，两者有一致的地方。肝胆湿热以黄疸为主，故治疗宜清热利湿为主。

                  三  脾与胃证治

（一）脾胃气虚

1、主证：共同证候为食欲减退，体瘦毛焦，多卧无力，口色淡，苔白润或腻，脉细弱。

   不同证候：脾气虚兼有肚胀，粪便稀薄或四肢浮肿。而胃气虚兼见暖气酸臭，口流清涎。

2、证候分析：脾胃气虚即脾气虚、胃气虚同时出现，但也有单独出现者。饮喂失调，劳役过度，损伤脾胃之气，脾不健运胃气失调为主要病机。胃主受纳，胃虚则纳食减少，故食欲减退；胃主降、胃虚则气不降而上逆，故暖气酸臭，口流清涎；脾主运化，脾虚则运化功能减退，草料水谷停滞于胃肠，故出现胃胀，粪便稀薄；脾主四肢，脾虚则运化迟滞，水湿泛滥故四肢浮肿；脾胃纳化障碍，草料水谷精微不能输布，气血化源不足，不能充养肌肉，血脉，故体瘦毛焦，多卧乏力，口色淡、脉细弱。

3、治则：补脾健胃。

4、方药：宜用四味汤加减，主方：党参 75克  白术 75克  茯苓 75克 炙（zhi）甘草 50克。a、食欲不振加六曲、麦芽；b、肚胀加厚朴pu、陈皮； c、暖气酸臭加半夏、生姜； d、 粪便稀薄加猪苓、泽泻。

（二）脾胃阳虚

1、主证：共同证候为形寒怕冷，鼻寒耳冷，四肢不温，食欲不振，身体瘦弱，四肢无力，口舌青白，舌质胖嫩，苔薄白、脉沉迟或濡ru弱。

  不同证候是脾阳虚可兼见粪便稀薄，肌肉消瘦或浮肿；胃虚寒更兼有暖气，呕吐或口流涎清。

2：证候分析：多由脾胃气虚发展而来，或过饮冷水，损伤中焦，中焦阳虚，运化无力，失于温养为主要病机。脾阳不振，草料水谷不运则食少粪便稀薄；阳虚生寒，故鼻寒耳冷，四肢不温；脾虚不能输布草料水谷精微，气血化源不足，肌肉失养，则消瘦；脾阳衰不能运化，水湿泛滥，则出现水肿；胃阳不足，则胃寒气逆，故暖气、呕吐、或口流清涎，色脉均为虚寒之证。

3、治则：温中散寒，补脾健胃。

4、方药：宜用理中汤加减，主方：党参 100克  炮干姜 100克  炙甘草 100克  白术zhu 100克。/ 寒重加附子；湿重加猪苓、苍术zhu。

（三）脾气下陷（中气下陷）

1、主证：体弱消瘦，倦怠无力，久泻不止，脱肛、子宫或阴道脱垂，口色淡白，苔白或无苔，脉迟无力。

2、证候分析：由于脾胃虚弱，中气下陷，不能升提，故出现上述现象。

3、治则：补齐升提。

4、方药：宜用补中益气汤：黄芩 100克  党参 100克  当归 50克  陈皮 40克  白术zhu 50克升麻 35克 柴胡 35克  炙甘草25克 。

（四）脾不统血

1、主证：倦怠无力，体瘦毛焦或便血、或血尿，或见各种慢性出血，口色淡白，脉细弱。

2、证候分析：脾气虚弱，气不摄血为其主要病机。脾虚不能统血，血不归经而外溢，故见上述出血诸症；倦怠无力，体瘦毛焦，口色淡白，脉细弱，均为脾气不足之象。

3、治则：补脾摄血，引血归经。

4、方药：宜用归脾汤...。

（五）寒湿困脾

1、主证：耳搭头低，倦怠喜卧，食欲减少，粪便稀薄，小便不利，或见浮肿，口粘nian 不渴，舌苔白腻ni，脉象濡ru缓。

2、证候分析：外感寒湿邪气，或内伤阴冷伤脾，水湿痰浊内停，困阻脾阳不得宣达为其病机。水湿痰浊蒙蔽清阳，则耳搭头低；湿侵肌表，则倦怠喜卧；若湿困于中焦，脾胃运化呆滞，则疴出现食欲减少，口粘、舌苔白腻；若湿浊留滞于肠，大肠传导及小肠泌别清浊失职，则出现大便稀薄，小便量少；若水湿停滞流溢于肌肤，则形成水肿。

3、治则：健脾除湿。

4、方药：宜用胃苓散：厚补 苍术zhu  陈皮  桂枝  白术  猪苓  泽泻  茯苓  甘草 。

（六）湿热困脾

1、主证：精神倦怠，食欲废绝，肚腹虚胀膨大，呼吸急促，时而排出少量稀软粪便，口色淡红而黄，甚者黄如橘皮或见皮肤疮疡yang，湿疹流黄水，苔黄厚腻，脉濡数。

2、证候分析：脾虚失运，水湿停聚，久而化热为其主要病机。湿壅yong中焦，脾胃气机不畅，则食欲废绝，粪便稀软，肚腹虚大膨胀；湿热熏蒸与肺，故呼吸急促；湿热之邪藴结于脾胃，壅阻中焦，致肝胆疏泄失常，胆汁不循常道而外溢皮肤，故口舌红黄；若湿热藴结成毒，侵其皮肤，则成疮疡yang、湿疹、痛痒流黄水；湿热蒸腾于上则舌苔黄厚腻；脾虚湿热内藴，故脉濡数。

3、治则：健脾和胃，清利湿热。

4、方药：宜用茵陈无苓散去桂枝：茵陈  白术  猪苓 泽泻  茯苓。

（七）脾胃热

1、主证：草料迟细，粪球干小而尿少，口干舌燥，口渴喜饮，口腔腐臭，齿根肿痛或唇肿生疮，口流粘液，口舌鲜红，舌有黄苔，脉数。

2、证候分析：脾胃内积热，热邪犯胃，胃气失降，受纳失职，故草料迟细；热盛伤津，故粪球干小，尿少，口干舌燥，口渴喜饮；胃气上逆，故口腔腐臭；胃之经脉上络齿根，脾开窍于唇，若脾胃火热炽chi盛则齿根肿痛，唇肿生疮，口流粘液，口舌鲜红；舌黄苔，脉数均为脾胃有热之征。

3、治则：清脾胃热，滋阴生津。

4、方药：宜用清胃解热散：知母  石膏  元参  黄芪 大黄  枳zhi壳  陈皮  六曲  连翘  地骨皮  甘草。

（八）胃阴虚

1、主证：食欲减退，口干舌燥，粪球干小，尿浓量少，口舌红，苔少或无苔，脉细偏数。

2、证候分析：多由于热伤津，或脾胃虚弱，津液化源不足，胃失濡养，或胃火枳盛伤津所致。津液耗伤，胃失濡养，故有口干舌燥，粪球干小，尿浓量少等症；胃津不足，胃失和降，纳谷和腐熟功能障碍，故食欲减退；口舌红，脉细偏数均为胃阴不足之征。

3、治则：滋阴养胃。

4、方药：宜用养胃汤：沙参  玉竹  麦冬  生扁豆  桑叶  甘草。

（九）胃食滞

1、主证：胃中积食，肚腹胀满，前肢创地，起卧滚转，气促喘粗，暖气酸臭，二便不利，口舌红燥，舌苔厚腻，脉滑实。

2、证候分析：过食停滞胃烷wan为其主要病机。胃中积食，中焦阻塞se，气不通畅，不通则痛，则肚腹胀满，腹痛起卧；胃气不能下降，浊气上逆，故暖气酸臭，苔厚腻，气促喘粗，二便不利；积食化热，故口舌红燥，脉象滑实。

3、治则：消食导滞。

4、方药：宜用调胃攻坚散...。

脾胃病辩证施治要点

1、脾与胃相表里，临床上寒症多属于脾；热证、实证多属于胃，阳虚属脾，阴属虚胃：“实则阳阴，虚则太阴”。

2、脾病多湿，不论脾的寒热虚实，皆常与湿结合而为病。即可因湿盛而困脾，又可因脾虚而致湿困。治疗时因根据脾病虚实易于转化和常有虚实夹杂的特点，区分实多虚少或实少虚多，灵活运用健脾与化湿两法。

3、脾胃为后天之本，从脏腑整体观念分析，不但脾与胃肠有关，其病理演变也与其它脏腑相关，如脾病日久不愈，常影响其它脏腑；同样它脏有病也常传及于脾。所以治脾能使其它脏疾病转归良好，治疗其它脏腑也助于脾病的恢复。

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