【分享】你能否正确的理解和诊断禽坏死性肠炎（下）

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你是否能准确无疑的诊断坏死性肠炎？（中）

产气荚膜梭菌引起的坏死性肠炎（NE）肠道病变

由产气荚膜梭菌引起的NE，其大体病变在范围和严重程度上均有差异，可以是局灶性、多灶性至融合性的，严重病例甚至可呈弥漫性，影响整个小肠。虽然病变最常见于空肠近端（十二指肠末端与梅克尔憩室之间），但小肠的任何部分以及盲肠和/或结直肠都可能受累。

坏死性和纤维蛋白坏死性病变可表现为黏膜的棕褐色变色（图1(d–f)）。在某些情况下，黏膜因附着的纤维蛋白和坏死碎屑的积聚而增厚，质地显著粗糙呈颗粒状，触感可能中等硬度且附着牢固（图1(d)），或者柔软湿润（图1(e)）。溃疡可识别为凹陷的病灶，表面粗糙、发红且暴露（图1(f)），其边缘或管腔内可能有少量出血。

在患有NE的禽类中，所有火山口样病变通常被归类为溃疡，而实际上其中许多代表的是黏膜变薄的区域，该处被新生上皮侵蚀的坏死黏膜已经脱落（图1(f)）。此类区域的特点是表面平滑、常有光泽，且与周围黏膜相比是凹陷的。通常，这些重新上皮化的"火山口"和溃疡周围的黏膜边缘是坏死的，这同样可由棕褐色变色证明（图1(f)）。从浆膜面通常可以看到溃疡和重新上皮化的"火山口"。大面积的黏膜脱落连同平滑肌张力的丧失，导致肠壁变薄、松弛。恶臭的气体和脱落的坏死物质可能积聚在肠腔内。异常粘稠的深绿色胆汁常常会使十二指肠和空肠近端的黏膜表面或管腔内容物变色。

死于NE的禽类腐败迅速，这种腐败可能掩盖病变的存在，特别是在生前就存在肠壁变薄的情况下。腐败不仅使肠道变脆、难以剪开，还可能导致坏死黏膜非常容易脱落、碎裂，甚至在某些情况下液化。这些碎裂和/或液化的内容物可能被误认为是食物颗粒或食糜。通常需要小心处理和仔细检查，包括轻柔冲洗以暴露黏膜表面。如果剖检者不警惕，病变可能会被忽略。

组织学上，NE病变具有非常特征性的外观，但如前所述，这种外观并非产气荚膜梭菌所特有；其他梭菌也能产生非常相似的病理变化。病变可影响散在的单个绒毛，或一个/多个绒毛簇，也可能影响切片中的所有绒毛。通常，表层有一层厚度不等的、强嗜酸性坏死物质，其上覆盖着厚厚的梭菌层，并且通过一个以异嗜性粒细胞浸润为主的密集炎性带与健康组织截然分界（图1(g)）。有时在相对正常的上皮下方可发现坏死的固有层和细菌。大的细菌团块也可能存在于坏死凝固物内部。先前在大体水平描述的重新上皮化的"火山口"，在组织学上表现为绒毛高度显著降低（图1(h)）和隐窝深度增加的区域。

对于诸如上皮与固有层分离、绒毛裸露、脱落的条状上皮细胞以及解离的细胞等变化，必须谨慎判读（参见描述自溶组织学特征的章节和图1(c)，这些特征可能被错误地判读为病理变化和/或NE的证据）。

准确诊断坏死性肠炎（NE）对解读研究发现的重要性

从前面几段论述中可以认识到，将其他肠道疾病或自溶性变化误判为NE，将导致分离菌被错误地归类为"NE相关产气荚膜梭菌菌株"。本文作者曾获得若干"NE相关产气荚膜梭菌菌株"，但并非所有这些菌株都能在疾病模型中引发NE。这一结果起初令人惊讶，暗示疾病发展过程的复杂性超出了疾病模型系统所能完全模拟的范围。然而，对分离菌株netB基因状态的检查显示，在NE模型中能致病的"NE相关产气荚膜梭菌菌株"均为netB阳性，而在模型中不能致病的则为netB阴性。这一方面为netB对致病能力的重要性提供了有力支持，但另一方面，从自然发生的病例中分离到netB阴性菌株，并不支持netB是致病菌株的绝对必需因子。不过，根据netB状态得出的明确结果区分值得注意，这促使作者仔细核查了这些netB阴性NE相关产气荚膜梭菌菌株的溯源历史。对于其中一株分离菌，有来源禽只的大体照片和组织学切片可供检查，结果发现其病变与由毒害艾美耳球虫引起的球虫病诊断相符，而非NE——也就是说，存在误诊，因此该分离菌被错误分类。这一发现说明了正确的原始诊断对于从研究结果中得出结论的重要性。

致病菌分离采样部位的至关重要性

产气荚膜梭菌在NE病变中大量存在（图1(g)），且病变内的细菌通常属于单一克隆型。这至少可以部分地用近期发现来解释：netB阳性NE菌株特异性产生细菌素。然而，从正常小肠中也能分离到产气荚膜梭菌，尤其是在禽只死亡一段时间、细菌有时间进行死后增殖的情况下。从没有NE的个体禽只中分离到的产气荚膜梭菌菌株通常呈现多种PFGE类型，并且这些菌株类型通常与NE病变中发现的类型不同。

显然，病变组织内的细菌才是研究者需要分离的目标，因此专门从病变部位取样拭子至关重要。然而，病变可能是局灶性或区域性的，而两周龄以上的肉鸡肠道长度超过1米，如果在剖检时未能正确识别病变部位，拭子采样点完全可能远离实际病变部位，从而导致分离到的菌株很可能并非导致病变的真正元凶！这类采样错误可能导致难以解释的结果，例如早期关于netB作用的一些相互矛盾的数据。在早期报道的从NE病例中分离到、但在实验模型中未能引起NE的netB阴性产气荚膜梭菌分离株中，有一株后来被发现是来自一只患有局灶性NE病变的鸡，而该病变仅在组织学评估时才被检测到。由于在剖检时未识别出NE病变，该分离菌极有可能是从非病变区域采集的，因此并非真正的"NE分离株"。这类采样错误，以及其他原因，可能解释了记录在案的其他一些netB阴性NE分离株的存在。

结论

要做出NE或非NE的准确诊断，诊断者和研究者必须彻底检查肠道以寻找特征性病变的证据，并证明病变部位存在产气荚膜梭菌。

导致正确诊断的主要陷阱包括：（1）错误地将正常结构特征和自溶性变化（尤其是在显微镜水平）判读为NE病理变化；（2）未对肠道进行足够细致的检查（特别是在自溶导致组织处理困难的禽只中），从而漏检NE病变；（3）将其他疾病的病理变化误认为NE（例如，由毒害艾美耳球虫引起的球虫病）；（4）仅因小肠中存在产气荚膜梭菌就诊断为NE。

此类错误可能导致产气荚膜梭菌分离株被错误地认定为"NE菌株"和/或"非NE菌株"，这将为阐明毒力属性增加困难。为降低正确诊断的难度，应在禽只死亡后尽快进行检查和采样。如果发现的死禽无法在几小时内进行检查，应将其冷藏（非冷冻）直至可以检查之时。

来源：鸡保姆，作者：琼·A·史密斯