美国遏制抗菌药抗药性的策略和措施 （转载于悠然老师的博客 ）

秋雨无声

一、细菌如何出现耐药
　　细菌生活在我们的周围，饮水、食物、土壤、植物、动物、粪便和人体中。大多数细菌对人无害，而且有些细菌非常有用，能帮助我们消化食物。但许多致病菌能够引起严重感染。

　　60年前，第一个抗菌药物青霉素面市后，抗菌药物曾被誉为治疗细菌感染的灵丹妙药。但是近年来，多种细菌对抗菌药物产生耐药。一些原来用抗菌药物能治好的感染，现在变成难治的病。美国疾病控制中心说，世界上重大感染，实际上都变得对选用的抗菌药物耐药。

　　科学家们发现细菌对抗菌药物耐药，可能是自发的，也可能是通过突变。突变是发生在细菌基因上的变化。这类变化让细菌获得对抗抗菌药物的能力，使抗菌药物活性减弱，甚至失活。耐药菌能够通过繁殖，把耐药基因由同种细菌传播给其它细菌，使多种细菌对不同类的抗菌药物产生多重耐药。

二、抗击抗菌药物耐药的复杂性
　　影响细菌产生耐药性的因素很多，例如；医疗上滥用抗菌药物；畜牧业用抗菌药物防病、治病或用抗菌药物促进生长；食用植物、农作物喷洒抗菌药物治病、杀虫等等，都能令细菌产生耐药。这些肉兽、肉禽经过屠宰、加工和包装等程序，成为商品。蔬菜、果品及一些农产品，经过一定加工程序也进入市场。它们进入家庭后，有的经过烹饪，供人食用。有的经过洗涤、消毒，供人食用。但是，难免有残留耐药微生物存在。通过这种过程，可把肉畜、肉禽、食用植物、果品或农产品携带的耐药微生物，传播到人。当出现感染再用同种抗菌药物治疗时，则出现耐药。况且，生畜肉、生禽肉、生鱼、尚未洗涤消毒的蔬菜、果品、农产品难免与其它食品接触，通过交叉污染传播耐药菌。

　　细菌对抗菌药物耐药涉及到方方面面。因此，遏制抗菌药物耐药必然要从医疗卫生、医药工业、农业生产加工等诸多行业着手。
三、美国抗击抗菌药物耐药的两个目标
　　虽然避免细菌耐药是一个十分复杂的问题。但要达到的目标却比较简单，只有两个：
　　第一是维持现有药品和新药的有用性。亦即保持现有抗菌药物和新开发抗菌药物的疗效不减弱或不消失。特别要保持“最后手段抗菌药物（antibiotics of
last sort）”的有用性，就是保持当大多数抗生素均以无效的严重或致命感染时，要保持剩下1-2种有效的抗生素。
　　第二是鼓励开发新的抗微生物药，简化、加速新抗菌药物的审批程序。有微生物就有抗生素耐药。随着时间的转移，原来有效的抗菌药物，有朝一日可能变成不再有效。而且不能排除将出现对抗菌药物治疗均无效的感染。因此，在遏制细菌耐药的同时，必须开发新抗菌药物，为应对这类感染准备新的武器。

四、美国避免抗菌药物耐药的一些措施
　　1.美国FDA抗微生物药耐药特别工作组
　　1999年，在美国卫生和人类服务部（HHS）的牵头下，由10个联邦局和部组成了一个处理抗微生物药耐药的特别工作组（FDA Task Force on
Antimicrobial
Resistance，缩写为TFAR）。由美国FDA疾病控制中心（CDC）、FDA和国立卫生研究生研究所（NIH）共同主持。该工作组认为，美国FDA有责任并有潜力从以下4个主要方面改进公共卫生：

(1)迅速而有效地应对来自耐药的威胁；
(2)简化并鼓励开发及妥善使用有助于问题解决的产品；
(3)帮助提高消费者和卫生工作者可获得的、有关抗生素耐药和妥当使用原则等信息的质与量，方便产品的安全有效使用，并延长产品的寿命；
(4)重视并协调FDA解决抗生素耐药所需要的科学研究。
工作组还制定了一份行动计划于2001公布计划，名为防止抗微生物药耐药公共卫生行动计划。此计划的成功将取决于许多实体的合作，例如：州和地方的各个卫生局、各个大学、专业学会、制药公司、卫生保健人员、农业生产厂、和公众的合作。

2.维持抗菌药物的有用性  
　　抗菌药物治疗细菌感染有效，但对病毒感染无效。美国存在着用抗菌药物治疗病毒感染的问题，如感冒、流感、喉痛、咳嗽、支气管炎、上呼吸道感染多半是病毒感染，但临床使用抗菌药物的处方不少。据美国CDC的估计，如果这类病不用抗菌药物，美国门诊抗菌药物处方能减低30%，而对病人的健康没有影响。

　　问题的解决不仅是医生和科学家们的事，也是公众的事。使他们懂得感冒、流感、喉痛、支气管炎等多半是病毒感染这有助于问题的解决。这类病使用抗菌药物治疗，不仅无效，而且使抗菌药物耐药的产生机会增加。

　　为此FDA和美国疾病控制中心发起了遏制抗菌药物耐药运动，对象是保健从业者和公众。FDA的疾病评价和研究中心（CDER）也开展过全国性运动，向卫生保健人员强调慎用抗菌药物，并为他们提供发给病人的小册子。FDA也公布了药品说明书管理规定，要求在抗菌药物说明书上，用明确的语言鼓励医生，只有在真正需要时才开抗菌药物处方。

3.鼓励抗菌药物的开发
　　美国FDA鼓励开发新抗菌药物、抗菌药物的新类别和其它抗微生物药。FDA利用专利保护、审批程序等手段鼓励新抗菌药物的开发。例如：对治疗严重威胁生命感染的抗菌药物优先批准、从速批准。在简化审批程序，在临床试验方面，FDA也正在研究“如何加速审查程序，而不损伤抗菌药物的安全性和有效性”及“如何在临床研究中用质量取代数量”。

4.农用抗菌药物的管理
(1)建立国家抗菌药物耐药监测系统（NARMS）
　　为了解抗菌药物耐药的产生、其威胁程度和耐药随时间转移的趋势等信息，美国于1996年成立了国家抗微生物药耐药监测系统（NARMS）。它是在FDA的兽药中心（FDA
CVM）、美国农业部（USDA）和疾病控制中心（CDC）合作下成立的。开始的任务是监测17种抗微生物药对人、畜肠道细菌敏感性的变化。后来，抗菌药物的品种和细菌分离株的数量和供应样品的部门都有扩大。

　　NARMS的项目分两部分：畜类组和人类组。人类组细菌分离株样品由美国17个州及地方卫生部门提供，由亚特兰大州乔治亚的国家传染病中心（NCID）、CDC检验。畜类组的肠道分离株的敏感性由USDA、农业研究服务社（ARS）亚特兰大、乔治亚的Russell研究中心检验。目前提供菌株样品的部门已经扩大。

　　每年的工作由CDC/NCID和USDA/ARS提供年度NARMS总结报告。另外，定期召开公众会议，报告NARMS监测结果，并为其它抗菌药物耐药性研究提供讲台。

(2)畜、禽用药的管理
　　为了减少由于畜牧业使用抗菌药物，导致人用抗菌药物的耐药，FDA正在采取措施。主要是改进FDA的肉畜、肉禽用抗菌药物的管理办法。要达到的目标为：①
保证肉畜、肉禽使用抗菌药物，不干扰或不丧失人用抗菌药物的疗效。②为肉畜、肉禽安全使用抗微生物药做准备，因为这类药是肉类生产和保证食品供应安全的有价值的工具。为此FDA的兽药中心（CVM）提出肉畜、肉禽用药的管理办法。并根据反馈的意见，起草指南，帮助厂家执行。

5.研究
科学家们和卫生工作者一般都同意，减少抗菌药物耐药的一种方法是，更小心地使用抗菌药物和监测耐药感染的爆发。但是了解病原体对抗菌药物的耐药机制，对设计有效的新药非常重要。美国FDA的毒理学研究中心（NCTR）正在研究能导致严重感染的、人肠道细菌对抗菌药物的耐药机制。另外，NCTR也在研究，肉畜、肉禽制品中抗菌药物的残留量及其对人肠道细菌的影响。这些信息帮助制定出一个评估人体中抗菌药物安残留量全的新方法，可能被FDA采纳，用于评估肉畜、肉禽用药。

中国药品生物制品检定所　　杨景勋