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发表于 2021-10-5 12:44:27
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hu215A01 发表于 2021-10-04 17:41
刘志龙教授讲透《伤寒论》热病辨治
我们知道《伤寒论》是讲伤寒的，当然这个伤寒不仅仅是伤于寒邪，准确的说是伤于外感之邪，其中包含了热邪。在《伤寒论》里面，发热或者热性病变也是重点讨论的内容之一。
我们统计了一下，在《伤寒论》里面对于发热的症状表现的讨论涉及到131条原文，
其中它所表述的症状有大热、微热、烦热、潮热、恶寒发热、寒热往来、发热不恶寒、蒸蒸发热、翕翕发热、心中疼热等等多种表现。
这是《伤寒论》有别于伤寒的另一类重要的临床表现，研究它的辨证论治的规律和特点应该引起我们的重视。
这个话题我们可以追溯到《黄帝内经·素问》的时代了，《黄帝内经·素问》奠定了热性病的辨证论治的基础，《素问·热论》600多字的一篇论述，实际上就是关于热性病的辨证论治的最初的奠基石。
《热论》里面说“今夫热病者，皆伤寒之类也。”就说明热性病归属于伤寒之列，
“人之伤于寒也，则为病热。”这是在《素问·热论》讲到的热性病论治的主要观点。
在《素问》里面对热性病的辨证论治其实已经有一个明确的雏形了，也就是六经分治的方法，里面说到
“伤寒一日，巨阳受之；二日，阳明受之；三日，少阳受之；四日，太阴受之；五日，少阴受之；六日，厥阴受之。”
这是在讨论热性病的辨证论治应该遵循六经分证的方法，这是《素问·热论》的大致内容，这篇热论对于热病的概念、成因、主证、传变规律、治疗大法等等方面都做了比较系统的论述。
所以说《素问》的热论是我们中医历史上首先研究热病的一个最重要的奠基之作，是重要的文献，它开创了热性病辨证论治的先河。
但是它有它的缺陷：
对热性病的辨证和论治相对来讲文辞比较简略，它治疗方法上面只有汗和泻两种治疗原则，既无方也无药。
其次它的辨证比较机械，理论也比较笼统。
因此在这个基础上，后来问世的《伤寒论》是发展的《黄帝内经》关于热性病论治的临床和理论，特别是在辨证论治方面有更多的心得补充。
《伤寒论》对于外感热性病的辨证论治形成了真正的一个比较完善的理论体系，
辨证上面体现了阴阳表里寒热虚实的规律性，
论治是从《素问·热论》的汗下两法扩成了汗、吐、下、和、温、清、消补八法，不仅八法齐备，而且八法之中包含了各种变法，也就是说各种方法都寓于八法之中。
同时还有方有药，所以可以说是理法方药齐备。可以比较广泛的知道外感热性病的辨证论治。
中医的历史上对于热性病辨证论治的另一个重要的著作是叶天士的《温热论》，在前人的基础上进一步的发展了热性病的辨证论治的理论体系。
也就是说《素问·热论》、《伤寒论》和《温热论》这三论先后在不同的历史时期从不同的角度对于热性病进行了深入前面的探讨，基本上形成了我们中医热性病辨证论治的理论体系。
理法方药齐备，可以说这三论是我们热性病辨证论治的重要的三个著作，今天在这里，我们不讲《素问·热论》，也不讲叶天士的《温热论》，主要是学习《伤寒论》对于热性病的辨证论治的一些规律和特点。
首先我们看《伤寒论》对于热病的成因，无外乎是两个方面：一个是外感，一个是内伤。外感有两种情况：一是外感热邪，一是外感寒邪以后入里而化热。
在《伤寒论》里面关于外感寒邪的论述很多，更多的是讲外感寒邪以后导致的各种病变以及他的辨证论治。而外感热邪这一块论述的比较少，这是《伤寒论》的一个缺憾。
在第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已,身灼热者名曰风温。”这个被后世认为是张仲景在论述外感风热热性病方面唯一的一条。
张仲景把外感病分为太阳伤寒、太阳中风和太阳温病，就太阳温病的论述非常遗憾只出现在这一条中。
所以后世很多医家都认为《伤寒论》对于热性病的论治是比较欠缺的，主要依据是从这里来推论的。
外感热性病的第二方面的原因是内伤了，身体内气血阴阳的变化，比如说虚阳外越，还有阴虚发热，还有一种是阳气来复以后身体发热的情况。
在《伤寒论》中，发热的类型，我们可以简单的分成实热和虚热两类。
实热有两种情况：一个是无形的实热，
一个是有形的实热，无形的比如说栀子豉汤的胸膈郁热、白虎汤的气分热盛这是没有实邪的发热；
实热的另外一种类型是热和有形的邪交结在一起，比如小陷胸汤热和痰相结的痰热，
栀子豉汤类方的湿和热相结，大陷胸汤、猪苓汤治疗的热和水相结，
桃核承气汤、抵挡汤治疗的血和热相结，以及三个承气汤治疗的热和大便相结，
这些热邪和有形的邪气结聚在一起造成危害，这一类是有形的实热之邪。
还有一类发热的类型就是虚热，其中主要是阴虚发热和阳虚发热两类，阴虚发热比如说黄连阿胶汤的方证和猪苓汤的方证；
阳虚发热是四逆汤类方的方证。这是虚热的一些表现形式。那么我们就把发热的表现形式概括为虚热和实热两个方面。
上面讲的是张仲景治疗热性病的一般规律，在治疗方法上面完全突破了《素问·热论》的汗下两法，而且理法方药齐备，对于后世的热性病的辨证论治起到了非常具体的指导作用。
在《伤寒论》中治疗热性病，除了上面这些单纯清热的方法，还有几个比较复杂的方法
表里同治
这里面涉及到的几个方子，
第一个大青龙汤，是用来治疗外寒内热证的，38条说“太阳中风， 脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”这一条论述的就是外有寒内有热，用大青龙汤来发外表之寒，清内在之热；
第二个方是桂枝二越婢一汤，这是治疗表寒里热的轻证，和大青龙汤非常类似，但是临床表现是相对轻微很多了，
27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”
刚刚大青龙汤是用麻黄6两大发其汗，而这里同样是外有寒内有热，但是不可以发汗，应该用桂枝来调和营卫结合石膏来清里热。
用桂枝二越婢一汤治疗这种表有寒里有热的轻证证候。
第三个方是麻杏石甘汤，这个是大家非常熟悉的一个方子，它主要是外感风寒，邪热壅肺，也是外寒内热的证候表现。
63条“发汗后不可更行桂枝汤， 汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”；
第四个方是越婢汤，是外有风水、肺有内热的证型，
《金匮要略》水气病“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”；
第五个方是葛根芩连汤，它是用来治疗表证不解、热陷阳明的表里寒热错杂证，
34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”
这个表未解应该还是表寒，也可能有表热，刚刚我们讲到6条里面说到的外感风热之邪或者是风温之邪的病证，
如果治疗没有痊愈，同时热陷阳明之后，我们可以用葛根芩连汤来治疗，
一方面解表热，一方面清里热；
第六个方是柴胡桂枝汤，是治疗太阳少阳合病的病证
“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛,微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这是146条的原文，
这里论述的就是太阳病并没有完结，在六七日的这个节点上，
由太阳转到了少阳，既有太阳轻证的表现，也有少阴病轻证的表现，用柴胡桂枝汤来治疗；
第七个方是麻黄连翘赤小豆汤，
262条“伤寒瘀热在里,身必黄, 麻黄连翘赤小豆汤主之。”
治疗的是表寒兼里的湿热发黄证，这是一个热和湿相结同时兼有表寒的证候。
上面讲的是表里同治，多数是表有寒里有热的一些病证的治疗，这几个方子都是《伤寒论》比较有名的一些方子。
这些方我们再细分析起来，有一些治疗的特点值得我们重视，比如麻黄和石膏这个经典的配伍，
张仲景运用的非常有技巧，大青龙汤、麻杏石甘汤和越婢汤里面都用了这一对经典的配伍，但是因为证候表现的不同，麻黄和石膏的比例也就不同。
首先看大青龙汤，麻黄和石膏是2：1的比例，麻黄6两，石膏如鸡子大，大概三四十克，它是因为表寒比较重，所以麻黄的用量比较大，而里热并不是很重，所以石膏的用量相对较轻，所以它还是侧重发散外表的寒邪为主。
麻杏石甘汤这个方子石膏的用量是半斤，而麻黄是四两，也就是说麻黄和石膏的比例是1：2，这个很显然是外寒不重里热为主，因此整个方子这样的配伍突出的是清里热为主。
越婢汤麻黄和石膏的用量麻黄是六两，石膏是半斤，这是3：4的比例还是石膏重，仍然是一个突出清热宣肺的作用，同时还用来治疗风水夹热，整个证型是偏热为主，而风水相对比较轻一些，所以麻黄的用量稍轻而石膏的用量偏大。
从这个配伍我们可以看出张仲景在一些表里同用药物的配伍上面，是非常精心的。这里想起一个比较经典的案例：
蒲辅周当年在教西学中班的学员的时候，其中有一个学员向蒲老请教一个案例。其实很简单就是他用麻黄汤来治疗一个有风寒感冒的患者的病证，这个病例很简单，辨证也很准确。蒲老询问情况以后说你有什么为难之处呢？这个学员说，我辨证是风寒表证，用的是麻黄汤，为什么吃了两天都不出汗？蒲老说把方子给我看一看，看完以后就是一个标准的麻黄汤没有加减，蒲老说我给你做一个简单的修改，然后把甘草的用量减少了一半，再给同一个患者服用的时候立马就出汗了。这也就是说，我们在讲麻黄和石膏的配伍的时候，注意内外的搭配，讲麻黄和甘草的配伍的时候，同样也要注意散和收的搭配，甘草的量如果偏大，麻黄的发散作用是不能发挥出来的。因此蒲老在学员用方的基础上只是把甘草的用量减轻，患者服用同样的处方以后，很快就发汗了。
这样就是我们在用药药物的剂量搭配上面要非常讲究的一个方面。
三焦分治
这点后世的温病学家发明了三焦辨证，这个三焦辨证也 挺不是空穴来风，完全独立的创立出来的，
它的起源还可以从张仲景的《伤寒论》里面找到很多依据或者是源头，“治上焦如雨，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”同样的方法我们来看一看张仲景是怎样运用的。
第一组是栀子豉汤证到栀子厚朴汤证再到承气汤证，栀子豉汤很显然是一个热郁胸膈的轻证，
它是实热里面的一个热郁胸膈的虚烦的症状，是无形的一种邪热，他的热是无形的，在胸膈上焦的部位的，治疗的方法用的是栀子豉汤，
栀子《本草经疏》说“热郁胸中，非宣剂无以除之”用栀子豉汤吐之，用栀子豉汤来涌吐、来向上发越邪气热邪，这是一种非轻不举的治上焦如羽的方法。
那么热进一步发展，到了胃肠，到胃肠应该说侧重的胃，用栀子厚朴汤。栀子厚朴汤实际上就可以看做是小承气汤去大黄加栀子，也可以看做是栀子豉汤合小承气汤的一个合方吧！
因为它的腹满仅仅是气滞并没有腑实，所以不能够用大黄泻下通腑。又因为它的表邪已经化热入里。
另一方面的表邪实际上已经入里了，化热入里，祸及到它的胃腑，所以再用热郁胸膈的豆豉来清宣宣透是不适宜的。
因此方中用了栀子清热除烦，用了枳实厚朴利气消满，这是很典型的一个治中焦如衡的办法。
那么显然到了进一步的发展热和粪便结于肠道，出现大小承气汤证，很显然用的就是通腑泻热，治下焦如权，非重不沉的方法，这是第一组方。
第二组方，再解释起来就更好理解了，是栀子豉汤和栀子柏皮汤，以及茵陈蒿汤的一组方。
它是从热郁胸膈到阳明实热发黄证，你看在上焦的时候是栀子豉汤证，这个和上面是一样的情形。
进一步发展，出现郁热在里的轻证，需要用栀子柏皮汤来治疗。
程门雪曾经说栀子、柏皮，苦寒泻热化湿为不表不里，但情结其中平稳之方也，
这平稳之方就是我们治中焦的办法了，治中焦如衡，非平不安，这也却是平稳之方，程门雪说的。
到了进一步出现郁热在里的重证，用的是茵陈蒿汤。
这里面有大黄，用大黄来泻下这种郁热，已经是用的比较重的了，是治下焦的方法。
这是第二组栀子豉汤到栀子柏皮汤以及茵陈蒿汤，治疗热郁胸膈到阳明实热发黄，这样一个热由上到下、由外到里、由轻到重的发展。
第三组，从少阳郁热证到阳明腑实证，那么少阳郁热证是在半表半里，邪是比较轻的，
也可以说，考虑在比较表浅靠上靠外的地方，在半表半里，或者说在三焦的上部分用的是小柴胡汤。
小柴胡汤，很多一家说柴胡就是一个宣泄剂，就是一个发表剂。
它通过和解透邪的办法让邪从外而出，这是向上向外的。
到进一步发展到少阳、阳明合病的大柴胡汤证，病邪进一步和实邪相结合，
那么这个病向里向中焦发展，我们在治疗上面是一种比较平衡的办法吧！
用大柴胡汤证既有宣透的功能又有通泻的功能。
这是一种平衡治中焦如权，而最后面，仍然是到了阳明腑实了，这个时候用的是大承气汤，这是第三组。
我们是从少阳郁热到阳明腑实证。刚刚上面讲到的三组方证，实际上完全可以理解为它开启了后世三焦学说的先河，从他治疗的方法特点完全可以看出三焦辩证的雏形了，这是《伤寒论》张仲景在治疗热性病方面的第二个我想和大家一起来探讨的特点。
寒热并治
在《伤寒论》里面寒热并治是一个非常常用的方法，刚刚讲的表里同治其实也是属于寒热并治。
这里讲的寒热并治包含的内容更丰富一些，我们统计的在《伤寒论》里面有53首方剂是寒热并用的。
这53个方子在112方里面占47.3%。而寒热并治大致上有这样几个方面：
一个是寒热夹杂证，比如说，中虚的痞满证，半夏泻心汤，那么清热散寒扶中消痞；
第二个是上热下寒证，比如说腹中痛而表邪不除，173条的“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者”，黄连汤可以清上而温下；
第三种是寒热格拒证，这种寒热同治，寒热并治。比如359条“伤寒本自寒下,医复吐下之，寒格，更逆吐下;
若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。”那么是一种寒热格拒的，用干姜芩连人参汤可以清上温下；
第四个是肝热脾寒，这是乌梅丸，乌梅丸它可以用来治疗这种肝热脾寒的病证，清上温下安蛔止痛；
第五个是正伤邪陷，就是正气受伤，而邪气内陷出现上热下寒阳气内郁的，
比如说麻黄升麻汤，
在357条里面描述的“伤寒六七日,大下后，寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。”这是《伤寒论》里面很特殊的一个方子，也是寒热并治的代表方之一。
这是寒热并治我们列举了这五种情形，寒热并治的用药里面实际上也可以寻找到很多规律性的东西。
比如说寒药和热药哪个多哪个少，哪个轻哪个重，这个就如同刚刚讲麻黄和石膏的配伍比例一样，
主要是根据病情的需要选择，多或者是少，轻或者是重，原则上是以病情为主的。
就是寒和热里面病情为主的重的，选择药味就多用量就重，如果是属于次要的，不是非常重的一个症状特点，药味就少，用量就轻。
上面讲的表里同治、三焦分治以及寒热并治是在张仲景在治疗热性病方面的一些特点。
三个方面的特点其实都非常重要，特别是寒热并治的特点，对后世影响非常大。
后世医家在这个思想的指导下面创立了很多著名的处方：
比如说银翘散中有荆芥和薄荷的这样一个相反的药对；荆防败毒散里面，有荆芥和柴胡的寒热配伍；
参苏饮里面，有苏叶和葛根的寒热配伍；黄龙汤里面有当归和大黄的寒热配伍；
温痹汤里面有附子和大黄的寒热配伍；
蒿芩清胆汤有半夏和竹茹，温胆汤也是一样的；
逍遥散里面有当归和芍药；
白术芍药散里面的白术和芍药；
四妙永安汤里面金银花和当归；
左金丸里面的黄连和吴茱萸；
香连丸里面的黄连和木香；
虎潜丸里面的黄柏和锁阳；
牡蛎散里面的牡蛎和黄芪；
越鞠丸里面川芎和栀子；
橘皮竹茹汤里面的桔皮和竹茹；
丹参饮里面丹参和檀香；
健脾丸里面的肉蔻和黄连；
二妙散里面黄柏和苍术等等
这些经典的名方里面，都能够显示出寒热配伍的这样的一些特点，这是非常重要的，对于后世的临床，有很好的指导作用。
这里面需要提出来的是孙思邈也有这种寒热配伍，或者说补和泻的配伍。
但是孙思邈的这种配伍有另外一种思路，是他自己的方法，叫做反激逆从。
反激逆从，是孙思邈在药物配伍上面一个非常著名的特点。
这个特点和张仲景的寒热配伍还不太一样。值得我们去学习和重视。
这种反激逆从的配伍的方法，实际上类似于反佐但它不等同于反佐。
比如说，在玉屏风这个方子里面，
我们用黄芪用白术这些的药物来补气扶正，但是同时用了一个防风，防风很显然它是一个散的药那么就是这种相反的作用恰恰促进了扶正的作用，
加强了扶正的力量。
所以这是比较典型的一个反激逆从的配伍的方法。
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