学习伤寒论

免费药敏 · 发表于 2013-4-25 20:55:37

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伤寒论阳明热证
热在上焦
陽明病，脉浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反讝語。若加温針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虚，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。221
脉浮主热，紧主邪气盛。咽燥、口苦是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍。腹满是阳明经有热。热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。发热汗出，发热是阳明经有热，汗出是热迫津液外越。不恶寒，反恶热，正提示了阳明经脉有热而没有寒伤阳气的因素。身重是热邪壅塞气机。如果误用辛温发汗，那就会更伤津助热，“心愦愦，反谵语”，伤津助热，胃中燥，胃中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主语言的功能失常，就可以出现谵语，谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。“若加温针，必怵惕，烦燥不得眠”，如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对病人有一种威慑的力量，拿着烧的那么红的针给病人扎，病人是很恐惧的，会伤心神，再加上用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。阳明热在经，里未成实，不能泻下，结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化，第一个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了虚烦证，“舌上胎”，是指的舌上有薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。

陽明病，下之，其外有熱，手足温，不結胸，心中懊憹，飢不能食但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）
还是上条所说的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就是外面有身热，手足温，伴有身热的是病属阳明，“不结胸”，就是没有形成结胸证，邪气没有和有形的病理产物相结，而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，有饥饿感但是不能够进食，”，这个饥是有一种饿的感觉，是胃有热的表现。但是这种热不是胃阳的亢盛，这种邪热不能够消化饮食，病人就有一种嘈杂的感觉，“但头汗出者”，是热郁胸膈中，热不得外越，所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部出汗。治疗用栀子豉汤清宣郁热。

热在中焦，胃热弥漫证
原文第176 条，“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”
脉浮滑的浮，就不是主表的浮脉，而是主热的浮脉。浮主里热，而且这个里热没有和有形邪气相结，里热是弥散的，所以它才能鼓动气血，使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮滑，也提示
了里有热，所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的，或者叫做弥漫周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。
“表有热，里有寒”，这是错简,应为表无寒，里有热，白虎汤
主之。”
白虎汤的适应证，另外一条，219 条，“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”
原文以三阳合病开头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也可以出现腹满，身重是热邪壅滞经脉的气机，“身重，难以转侧”，经脉气机壅滞，所以翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样。“面垢”就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是阳明之热循经上扰的表现。“谵语”，因为阳明经的经别上通于心，所以当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是乎就导致了谵语。“遗尿”是热盛神昏的表现。“发汗则谵语”下面有一个“甚”字，应当“发汗则谵语甚”。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵语就会加重，所以说“发汗则谵语甚”，“下之则额上生汗，手足逆冷”，热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，也就是阴竭于下，阳脱于上。，就是额头部汗出如油，凝而不流，这是阳气上脱的一种表现。“手足逆
冷”是阳气虚衰，四末失温的表现，“若自汗出者，白虎汤主之。”如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，那么阳明胃热弥漫的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是说白虎汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。
白虎湯方
知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。

白虎加人参汤的适应证，胃热弥漫，津气两伤证。
傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（168）
傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）
傷寒脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）
若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）
168条属伤寒误治，迁延不解，表邪入里化热，阳明胃热炽盛，故曰“热结在里”。里热外蒸，邪热弥漫周身，充斥内外，因而就形成了“表里俱热”的阳明证。热结在里，蒸腾于外则身热，里热逼迫津液外泄则汗出。此两症条文中虽未明言，但可从“表里俱热”推知。热盛津伤，胃中干燥，故口大渴；欲饮水数升，是言渴饮之甚；舌上干燥而烦，是言津伤之甚。其中“烦”字指心烦，既是热扰心神之象，也是津伤渴甚所致。热盛汗出多，津气两伤，且汗出腠理开泄，不胜风袭，故见时时恶风。本证属阳明胃热弥漫，津气两伤，故治以白虎加人参汤清热益气生津。
169条与168条互为补充。文中言伤寒无大热，是指外感病里热太盛，迫津外泄，汗出极多，使外表之热得以疏散，扪之肌肤反觉热势不高。但从口燥渴、心烦可知其里热殊甚。背微恶寒与上条时时恶风病机相同，亦为阳明里热太盛，汗出肌疏，津气两伤，不胜风袭所致。此既非太阳表寒，也非少阴里虚。因与168条病机相同，故也用白虎加人参汤。
170条论白虎汤的禁忌证及阳明热盛津伤的辨证要点。伤寒脉浮，发热无汗，为太阳伤寒，当用辛温发表之法。其表不解，即使兼有内热，也当在发汗解表的前提下兼以清里，而不可单用白虎汤。若误用之，在外则冰伏寒邪，在内则直折中阳，极易造成变证，故前人有“无汗不得用白虎”的戒语。只有当外无表寒，而里热已盛，且又伴津气两伤的渴欲饮水诸证时，才宜用白虎加人参汤，清里热，益气津。
222条是承221条论阳明热证误下后胃热津气两伤的证治。本条承第221条，论阳明热证误下后，不仅邪热未除，而且又耗伤气津，出现了渴欲饮水，口干舌燥的见证，故治以清胃热，益气津，用白虎加人参汤。