转文《细菌耐药性》

农民王志刚

自1929年青霉素发明以来，人们对抗生素的研究与应用越来越广泛。在防治细菌性疾病方面，抗生素发挥了巨大的作用，使得许多疾病得到有效控制和彻底治疗。但是，由于抗生素的长期大量使用，特别是不规范地滥用抗生素，导致了日益严重的细菌耐药性问题，近几年出现的多重耐药现象更使得耐药现象进一步复杂化，给疾病治疗带来新的难度；同时，还有资料表明，此状况有蔓延扩散之势，细菌耐药性问题已引起业内人士的普遍重视和密切关注。研究开发针对耐药菌的新型抗生素已成为各大制药公司和科研机构的投资热点和工作重点。相信随着新药的不断涌现，耐药性问题会逐步得到解决。本文就耐药性机理及合理使用抗生素作一扼要概述。
    对细菌耐药机理的了解可以指导我们正确合理地使用抗生素，达到以较低成本、快速有效防治细菌性疾病的目的，同时还可延缓耐药菌株的产生，延长抗生素的使用寿命。
细菌耐药性可分为固有耐药和获得耐药两种。固有耐药是由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，故有绝对耐药之说，如肠道革兰氏阴性菌对早期青霉素天然耐药，链球菌对庆大霉素的耐药。获得性耐药是指细菌原先对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构，以逃避抗生素的追杀或扼制；这种抵抗力大多数是由质粒介导的，但也有少数可由染色体介导产生。获得性耐药有多种机制，并且随着抗生素的广泛应用及品种的多样化，耐药问题也由简单变得复杂，耐药基因的转移、扩散和耐药基因自身选择性（单位点和多位点）突变等诸多因素使得耐药菌越来越多，耐药程度不断增高，而且出现了多重耐药现象。
细菌的耐药性
    耐药性产生的机理
    目前对获得耐药的机理已有较充分的认识，耐药机制主要有以下三种类型：
    ·细菌产生灭活酶，破坏抗生素的结构使其失去活性。
    ·改变抗生素作用的靶位蛋白的结构和数量，使细菌对抗生素不再敏感。
    ·外膜屏障及外流泵作用使抗生素在菌体内的积累减少，结果一方面是抗生素难以进入细菌体内，另一方面细菌将抗生素泵出细胞外的能力增强，从而使得抗生素菌体内的浓度降低。
    1．细菌产生灭活酶而导致耐药性（酶介导的耐药性）
β－内酰胺类抗生素（即青霉素类抗生素〕、氨基糖苷类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等抗生素都已发现可被细菌产生的酶所灭活，详见表1。

表1  细菌对之有耐药性的抗生素

抗生素	细菌所产灭酶
β－内酰胺类抗生素	β－内酰胺酶
氨基糖苷类抗生素	氨基糖苷灭活酶
氯霉素	乙酰转移酶CAT
夫西地酸	Ⅰ型氯霉素乙酰转移酶
大环内酯类	酯酶Ⅰ、酯酶Ⅱ
林可霉素	核苷酸转移酶

β－内酰胺类抗生素是最常用的抗生素。据研究。不论需氧菌或厌氧菌，革兰氏阳性菌还是阴性菌，在接触β－内酰胺类抗生素后，都能产生β－内酰胺酶，此酶能不同程度地水解灭活β－内酰胺类抗生素（β－内酰胺酶可打开β－内酰胺环这一关键部位，从而使此类抗生素的活性被破坏）而产生耐药性。如在大肠杆菌耐药性监测中，发现由β－内酰胺酶所引起的耐药性最多见，也最严重；大肠杆菌耐β－内酰胺类抗生素的耐药机制包括β－内酰胺酶的产生、青霉素结合蛋白（Penicillin－binding－proteins，PBPs）的改变及外膜蛋白通透性降低等。研究发现，大肠杆菌对氨等青霉素的耐药性主要是由抗药性质粒介导的经典β－内酸胺酶所引起；抗药性质粒可通过接合作用而在细菌间扩散传播，同时由于大肠杆菌的致病力与耐药性有某种相关性，肠毒素质粒（含产粘附因子基因或产毒基因）和耐药性质粒往往有共存连锁现象，在抗药性传播的同时常导致粘附因子基因和肠毒素基因在菌株间传递，使得这些细菌既能产生肠毒素又有耐药性，给通过抗生素治疗或预防大肠杆菌性腹泻带来困难。
    科技进步给我们带来新希望，在半合成青霉素基础上研制出的新型β－内酰胺类抗生素，保留了青霉素母核的结构特点和优点，不同程度地克服了原有的缺点，并获得一种或数种新特点，如抗菌谱扩大、抗菌效力提高、药物动力学优化；尤其是β－内酰胺酶（青霉素酶）抑制剂的发现与应用，使许多原先产β一内酰胺酶的耐药菌恢复了敏感性；β一内酰胺类抗生素重现往日强大的杀菌威力，目前β－内酰胺类抗生素与酶抑制剂的联合应用是抗生素发展领域的新突破。在兽药领域中已应用的酶抑制剂主要是克拉维酸（Clavulanic  ACid）也称棒酸，它对各种细菌产生的β－内酰胺酶有强的不可逆抑制作用，可有效保护青霉素类抗生素不被酶水解而发挥其强大的杀菌作用，使一些已产生抗药性的菌株恢复其敏感性。克拉维酸本身虽然只有微弱的抗菌活性，单独应用时无效，但联合应用时效果十分显著。如克拉维酸与氨苄青霉素合用时，可使氨苄青霉素对产生β－内酰胺酶的金黄色葡萄球菌最低抑菌浓度由大于1000毫克／毫升减少至小于0～l毫克／毫升。
    这方面常见的制剂有速诺（Synulox），本品为羟氨苄青霉素与克拉维酸钾以最适比例组成的复方制剂，两者可产生协同作用，从而发挥强大的抗耐药菌活性。另外还有两种β－内酰胺酶抑制剂：青霉烷砜（Sulbactam，舒巴坦）和他佐巴坦（tazobactam），由于价格较贵，在兽医领域应用很少。
    2．改变靶位蛋白（靶点、靶位）而产生耐药性
    细菌可以通过降低靶位蛋白抗生素的亲和力，使抗生素不能与其有效结合；或增加靶位蛋白的数量，使未结合的靶蛋白仍能维持细菌的正常形态和功能，甚至细菌还可以产生出敏感菌所没有的新的假靶位蛋白来消耗抗生素。β－内酰胺类抗生素的杀菌作用是抗生素与靶位一青霉素结合蛋白（Penicillin－Binding－proteins）结合；与PBP1结合，则影响细菌细胞壁生成，使细菌成为原生质球，进而溶菌死亡；与PBP2结合，细菌不能维持正常形态；与PBP3结合，可引起细菌分裂障碍，使细菌形成丝状，最终溶菌死亡。细菌在与抗生素的长期斗争中，只有极少数细菌存活下来。细菌迫于抗生素强大的筛选压力，使PBPs数量改变或与抗生素之间的亲和力减弱，以谋求生存，所以表现出程度不同的耐药性。
    3．外膜屏障及外泵机制所产生的耐药性
    细菌细胞壁具有天然的屏障保护作用，可阻挡外界异物进入以保护细菌自身。但是，外膜中的孔蛋白（Porin）却可以组成充满水的传送通道，让亲水性的溶质如抗生素穿过屏障外膜而进入细菌体内部。在抗生素选择压力下，细菌改变外膜孔蛋白的组成或数量而降低其通透性，减少抗生素进入细菌内的量，而产生耐药性。
    研究表明，大肠杆菌的外膜（即孔蛋白Porin）在耐药过程中起着重要作用，它对大多数水溶性抗菌药物具有良好的通透性。孔蛋白主要有OmPA、OmPF、OmpC，其中 OmpF与抗菌药物的通透性最相关。抗菌药物必须通过外膜才能进入细菌内发挥抗菌作用。如β－内酰胺类、四环素类、氯霉素、氨基糖甙类、亲水的氟喹诺酮类药物均要通过外膜孔蛋白（主要是OmpF）进入细胞内，才可发挥抗菌作用。因此，外膜上这些孔蛋白表达水平的变化甚至缺失，可使大肠杆菌外膜的通透性下降，抗菌药物难以进入，从而导致细菌产生耐药性。如临床分离的多重耐药大肠杆菌外膜孔蛋白中均缺失OmpF，而敏感菌株中均不缺失OmpF。
    近年来对细菌流出泵的研究表明，细菌对抗生素的外泵功能增强，使得进入菌体内的抗生素被排出菌体外的概率增多，留在细菌内的抗生素浓度大大降低，不能够杀灭或抑制细菌，细菌从而产生耐药性。因为抗生素原本也属于细菌的次级代谢产物，流出泵是排出代谢产物的通道和工具，抗生素也是流出泵作用的底物，长期大量的抗生素选择压力使泵的功能增强，故产生不同程度的耐药性。
当然，就某个细菌产生获得性耐药性而言，其机制也往往不是单一的，以上三方面的耐药机理可能单独或同时存在，常见的细菌耐受抗生素的机理见下表。当然，同一耐药机制也有不同的耐药程度，如细菌产β-内酞胺酶的量有多有少，酶的品种类别也有差异，耐药程度就有所不同。表2显示了细菌对某些抗生素的耐药机理。
表2细菌对某些抗生素的耐药机理

抗生素类别	耐药机理
	核糖体蛋白改变
氨基糖苷类	核糖体蛋白改变
β－内酰胺类	青霉素结合蛋白改变成新产生
红霉素	核糖体RNA甲基化
喹诺酮类	DNA旋转酶改变
磺胺	叶酸代谢途径改变
四环素	核糖体保护
	灭活酶的破坏
氨基糖苷类	酶导致分子转运改变
β－内酰胺类	酶破坏β－内酸胺环
	进入菌体的量减少
β－内酰胺类	细菌细胞膜通透性改变
氯霉素	细菌细胞膜通透性改变
喹诺酮类	细菌细胞膜通透性改变
四环素	细菌细胞膜通透性改变

    与耐药性有关的几个问题
    1．通常革兰氏阳性菌不容易产生耐药性，因为其没有性纤毛存在，耐药基因不可能通过接合方式在细菌与细菌之间传播；革兰氏阴性菌则较易产生耐药性，尤其是肠道杆菌很容易产生耐药性。
    2．联合制剂不容易导致耐药性的产生，因为联合制剂往往是二种以上方式同时作用于某细菌，从多途径或多方面阻碍细菌的代谢活动，影响其生理功能，可更有效杀菌或抑菌；即使细菌对其中一种抗生素有耐药倾向，另一种仍会起作用。同时对两种抗生素都产生耐药性的可能性极小，如：（10-4×10-5＝10-9）。在市场上畅销多年的速大肥（有效成分为维吉尼霉素），由于含有两种因子（S和M因子），两者具有强协同作用，所以菌株极难产生耐药性。
3．在各种抗菌药中，细菌比较容易对磺胺类产生耐药性。
合理使用抗生素
    通常根据畜禽发病的基本情况和临床症状， 兽医可凭经验作出初步判断，采取经验用药或对症治疗，以减轻或消除疾病的症状，帮助恢复机体功能，提高畜禽自身的抵抗力；条件允许的话，尽可能作出确诊，这样可以选用针对性较强的抗生素及时控制感染，以避免二重或继发感染的发生，并减少药物本身的不良反应、避免误诊带来的治不好、治不彻底，导致感染升级、病程拖延的被动局面。一般应采取对症治疗与对因治疗相结合的方法，对暂不能确诊或无条件药敏试验的单位来说，可根据用药后的疗效来判断药物是否合适，用药后畜禽发病及死亡减少或动物精神及食欲有所好转，则表明药物有效，否则说明治疗不当，应考虑换药。
    抗生素选择的原则
    1．认真阅读并理解药品的各种说明；
    2．掌握抗生素的适应症，选择敏感度高，抗菌作用强、组织渗透性好，副反应少的药物；
    3．要熟悉细菌获得性耐药性的动向及对各种抗生素敏感度的变迁；
    4．要了解各类抗生素作用特点及同类抗生素中不同品种之间的差别。
    理想抗生素须具备的特点
    1．广谱、杀菌；
2．长效、高效；
    3．给药方便，安全，无副作用；
    4.感染组织穿透性好；
    5．不易产生耐药性；
    6．配伍性好。
    使用抗生素时的注意事项
    1．病毒感染时为防止条件性细菌的继发感染应使用抗生素；
    2．在未确定何种致病菌时，要用广谱抗菌药物，以提高杀菌覆盖面，避免病菌漏网；
    3.掌握用药时机和期限，早期和急性期使用效果好；
    4.要控制使用剂量，保证效果；开始剂量要稍大，一般为维持剂量的两倍，称首剂量；以后再用维持剂量巩固疗效；
    5．根据药代及药效动力学，决定给药剂量和给药频率；
    6．联合使用时要十分注意配伍禁忌（拮抗），如：繁殖期杀菌药不宜与快效抑菌药使用。
    常见抗生素治疗失败的原因如下：
    l．细菌产生耐药性；
    2．给药途径不当；
    3．给药时机不当、剂量不当；
    4.靶组织（病灶）药物分布差；
    5．贮存不当；
    6．判断错误，导致误诊；
    7．混合感染；
    8．药物配伍不当。
    需要强调的是：
    在使用抗生素防治细菌疾病的同时，还要注意不断加强消毒和环境卫生，及时清除可能的病源。猪细菌性下痢的传染源往往是母猪（本身不发一病），其粪便排出的病菌污染乳头、皮肤和环境，仔猪接触而感染发病。另外，改善饲养管理，提高机体免疫力也有助于减少疾病的发生；只有做好综合防治工作才能更有效地控制疾病。

《沧海一笑》

优秀文章！学习了。。。。

小溪水

好文章，值的好好学习。