抗菌药的临床应用

悠然

一、细菌性败血症的经验治疗
  细菌败血症，应尽快给予广谱（或联用）的、强有力的抗菌抗感染治疗，广谱和/或联用的目的是为了覆盖被感染靶位的有可能的致病菌，包括耐药菌株。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药方案。
细菌性败血症的经验治疗应首选杀菌性、广谱性（必要时联合）、能透过血脑屏障的抗生素，而且应该使用大剂量。
  1.临床药效学：首选杀菌性抗菌药和广谱抗菌药。
   ①首选杀菌性抗菌药：败血症感染的靶位发生在机体防御功能最薄弱的区域，此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低，所以必须选择杀菌剂以杀灭病原菌。头孢噻肟、头孢曲松和碳青霉烯类的美罗培南及糖肽类的替拉考宁等都属于杀菌性抗生素，而且都属于破坏细菌细胞壁的杀菌性抗生素。
   ②首选广谱抗菌药：细菌性脑膜炎最常见的细菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等。在经验治疗时，必须覆盖这三种以上细菌，包括它们的耐药菌株。
  1 注射用三代头孢菌素，头孢菌素按抗菌谱可分为中谱头孢菌素（包括一、二代头孢）和广谱头孢菌素（包括三、四代头孢菌素），三代头孢菌素适用于敏感的肠杆菌科细菌等革兰阴性菌所致的严重感染，在临床剂量条件下，按其抗菌作用又可分为两组：
  A头孢曲松等抗革兰阴性菌（包括脑膜炎球菌）和革兰阳性菌都有效，具有相对的平衡广谱作用。但对铜绿假单胞菌的作用较差。
  B头孢他啶等抗铜绿假单胞菌第三代头孢菌素主要抗革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌，但对脑膜炎球菌和革兰阳性菌的作用较差。头孢他啶的抗肺炎链球菌活性较头孢噻肟/头孢曲松弱8～16倍，仅对青霉素敏感菌株有效。
  2.临床药动学：在临床药效学的基础上首选血药浓度高和半衰期长的药物。
①选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在此的基础上再考虑药动学：
a.易透入血脑屏障的有磺胺嘧啶和磺胺甲基异唑和氯霉素等。
b.炎症时脑脊液可达有效浓度的有青霉素类、头孢噻肟和头孢曲松、环丙沙星等。
c.炎症时脑脊液可达一定浓度的有氨基糖苷类和万古霉素等。
d.不易透入血脑屏障的有两性霉素B、林可霉素类。
②首选半衰期长的药物，如β-内酰胺类药物头孢曲松的半衰期可长达8小时。特别是对时间依赖性抗生素。
以1000 成年鸡为例，推荐方案
①首选方案：头孢噻肟10.0g，；或头孢曲松10.0g，q12h+阿米卡星10~15g/d＋（地塞米松）。
②备选方案：磷霉素纳15.0g， +大观霉素7g＋（地塞米松）。
可以在以下基础方案下调整亦可。
阿莫西林10g＋克拉维酸钾2.5g＋多粘菌素E2.5g或丁胺卡那霉素250万单位
配合   甲溴酸东莨菪碱15mg ＋扑尔敏0.5g＋维生素B61g＋烟酰胺2.5g ＋维生素K3 1g
其中阿莫西林可选择更高代次的头孢菌素。丁卡可选择大观、安普等，在进行剂量平衡。
二、呼吸系统感染的治疗
1、无基础疾病，单纯感染。
方案一：氨苄（阿莫）西林±大环内酯，氨基青霉素（包括氨苄西林和阿莫西林）属于中谱青霉素，抗菌谱较青霉素广，对部分阴性菌如流感嗜血杆菌等亦有抗菌活性，对革兰阳性菌与青霉素相仿。以阿奇霉素为代表的大环内酯类能覆盖典型病原，如β-溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，也覆盖非典型病原军团菌、衣原体、支原体等所致的社区获得性呼吸道感染。以氨基青霉素为代表的β-内酰胺与大环内酯类联合应用可覆盖上述的典型和非典型病原。
2、有基础疾病
①宜选药物：一、中谱产青霉素酶的一、二代头孢±大环内酯
②可选药物：
方案一：中谱抗产青霉素酶的氨苄西林/舒巴坦（或阿莫西林/克拉维酸）±大环内酯
方案二：氟喹诺酮±大环内酯
3、III组：重症
①宜选药物：
方案一：中谱二代头孢菌素和广谱三代头孢±大环内酯
方案二：氨苄西林/舒巴坦（或阿莫西林/克拉维酸）±大环内酯
②可选药物：氟喹诺酮±大环内酯
III组可选药物为氟喹诺酮±大环内酯，以左氧氟沙星为代表的具有抗肺炎球菌活性的喹诺酮，包括加替沙星、莫昔沙星等，适用于肺炎球菌等革兰阳性、革兰阴性以及支原体、衣原体等社区获得性下呼吸道感染。

以1000 成年鸡为例，推荐方案
①首选方案：头孢噻肟10.0g，；或头孢曲松10.0g，q12h+罗红或阿齐霉素5~7g/d＋（麻黄碱）。
②备选方案：氧氟沙星15.0g， +罗红或阿齐霉素7g＋（麻黄碱或盐酸氨溴索）。
可以在以下基础方案下调整亦可。
林可霉素5g＋丁胺卡那霉素250万＋西咪替丁4g＋盐酸氨溴索 2g＋扑尔敏0.3g

以上根据人用药物方案做一定修改，仅供参考。

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