探讨《伤寒论》与温病学派治疗温病的异同

剪刀客 · 发表于 2021-9-20 21:39:12

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清代叶天士、吴鞠通等的温病学说问世，标志着温病学派的体系形成。温病学派形成之前，基本上延用仲景《伤寒论》体系的法则治疗温病。温病学派形成之后，在温病的治疗上，提出了一个有争论的原则问题，即仲景伤寒是否包括温病？温病与伤寒的治法各不相同，如叶天士主张伤寒治法大异，吴鞠通说：“若真能识得伤寒，不致疑麻桂之法不可以用；若真能识得温病，不致以辛温治伤寒之法治温病”。而用仲景伤寒治疗温病的医家，则持论相反，认为仲景伤寒是广义伤寒，包括温病在内。伤寒治疗法则，可以用于治疗温病，如陆九芝等认为，“温热之病，本来于伤寒之中，而温病之方，并不在伤寒之外”。陆渊雷认为，“近世医家，辄谓伤寒与温热相对，乃误也”。说明在临床实践中对温病治疗的学术争鸣上，存在两大派别。
一、《伤寒论》治疗温病的分析：
伤寒的含义，有广义和狭义之分。广义伤寒包括温病在内，《素问·热论》和《难经·五十八难》所论的伤寒，均指广义伤寒，包括湿温、热病、温病在内。
仲景《伤寒论》，是继承《内经》、《难经》关于伤寒的含义而写成的。因此，仲景《伤寒论》是指广义伤寒而言，仲景在太阳篇中将表证分为三类，分别论述太阳中风、太阳伤寒、太阳温病，其本身也说明了《伤寒论》为广义伤寒。

既然仲景伤寒包括温病，那么如何运用伤寒治疗温病？根据陆九芝、曹颖甫、张锡纯等许多医家和临床实践和经验体会，大体上可概括如下：太阳病，证见发热重、恶寒轻、发热口渴、脉浮等，里热轻者用葛根连汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤；里热偏重者，用麻杏石甘汤、葛根芩连汤。少阳病症见往来寒热、口苦咽干、目眩、心烦喜呕、脉弦等，用小柴胡汤；兼阳明里结者，用大胡柴汤阳明病。阳明实热内盛，证见大热、大渴、大出汗、脉洪大者，用白虎汤；兼伤气伤津者用白虎加人参汤；胸中郁热者用栀子豉汤；热结肠中，证见便闭不通，或腹满胀痛或神昏谵语，或抽风痉厥者，酌用三承气汤。阳明发黄，用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。温病在三阳的证治大体如此。温病转入少阴，由于患者体质有别，故有寒化和热化的转归。从寒化者，则按三阴虚寒证论治，与一般狭义伤寒治法无异。从热化者，在少阴则成阴虚于下，热盛于上的黄连阿胶汤证；在厥阴则成热伏于内，四肢厥冷的四逆散证，或用白头翁汤所治的热痢证；对于温病后期，阴津已虚，余热未净，可用竹叶石膏汤调治。为了正确理解伤寒法可以用于治疗温病，这里有必要纠正一个极不公正的看法，即有个别医家未能全面掌握《伤寒论》的精神实质，滥用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、麻黄附子细辛汤泛治一切太阳表证，如用大剂量麻黄附子细辛汤治疗流脑，以致造成严重医疗事故，故有人据此否定伤寒法治温病。实际上，任何医学专业人员，其理论功底有浅深，临床技术有高低，如果不把这种事故归咎医生本身，而归咎于《伤寒论》的治法，那就无异于“溺井怨伯益，失火怨燧人”了。
二、温病学派治疗温病的分析：
如何理解叶天士、吴鞠通等提出的寒温不同，法治各异问题，并结合当时的历史背景来分析，仲景伤寒详于治寒略于治温，这是事实。但仲景的盛名，在晋唐之后与日俱增，宋代刘河间称“仲景者，医圣也”，称仲景之书为经。到明清时更是被中医界公认为医宗之圣。在尊经从古的历史条件下，尽管诸多名家早已发现伤寒法治温病有其所短，然而一般都不明确指出而采取弥缝补救的态度。明代王安道发现这一时弊，巧妙地提出仲景温病之法已失，所以温病不得混称伤寒。实际上王氏此说是在为跳出伤寒圈子治疗温病，创立新的温病学说制造舆论。叶、吴深知此意，继承王氏的学术思想，避开仲景伤寒治温问题，进而提出寒温异名异源异治，这样就避免了触及仲景之短，而被指责为“离经叛道”。
温病学派认为温病的发病机理是“温邪上受，首先犯肺，逆转心包”，“热变最速，两阳相劫”，“热邪不燥胃津，必耗肾液”，在温病的诊断上，系统地提出了辨舌验齿、辨斑疹和白喉的诊断方法。这些都是属于叶、吴两氏的发展创造，其中特别是对舌诊的阐述，给温病辨证提出了新的重要的诊断依据。在辨证论治上，创造性地提出了比较系统的卫、气、营、血辨证纲领，即“肺主气属卫，心主血营”，大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐怕耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等。
在温病卫、气、营、血各个阶段都有其独到的见解，提出了独特的新治法。如温病解表主张“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟浊加鲜芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”温病初起表证挟风、挟热，宜治分解之法。后来吴鞠通制订银翘散、桑菊饮辛凉解表方剂及加减方法，其理论根据是深受叶氏这一论述影响。在清气法上特别强调清热生津治法的重要意义，认为雪梨皮、蔗浆等有很好的治疗作用，对温病热邪入营提出了透营转气、凉血散血的治法是前所未有的，属于温病学派的创造。邪入营血出现神昏谵语、抽风痉厥、舌质红绛等症，强调用清心开窍、凉肝息风法治疗，如犀角、鲜生地、连翘、石菖蒲、郁金、牛黄丸、至宝丹之类，这也是温病治法的新发展。由于这些治法的推广运用，提高了温病的疗效，针对温病伤津的特点，把养阴法提到新的高度，贯穿到各个病程之中，对于湿温病的治疗，并且提出了“分消上下”、“辛开苦泄”、“芳香逐秽”、“苦淡驱湿”等治法，补充了治疗湿温病的有效方法。
叶氏的温病学说通过吴鞠通的继承与补充发展就达到了更加系统的阶段。吴氏师承叶氏之学，高度评价其在温病学上的成就，认为叶氏“持论平和，立法精妙”。叶氏立论较散，内容又多散于医案之中，人多忽之而不深究。吴氏则继承叶氏之学，并取前贤精妙，考《黄帝内经》，参以心得，写成《温病条辨》一书。
自叶、吴之后，温病学说发展很快，温病学家层出不穷。他们继续叶、吴之学，结合自己的临床实践，各自从不同的侧面，补充、发展和完善温病理论的治法。经过温病学家的共同努力，关于温病治法，已系统总结归纳为解表、清气、和解、化湿、通下、清营、凉血(包括散血)、开窍息风、滋阴固脱等治法。这些治法是众多温病医家与温病作斗争不同阶段的经验总结。
（1）清气法
清气法属于清法范围，它是清泄气分热邪的一种治法，具有清热解烦止渴的作用，可分为轻清宣气、辛寒清气、苦寒清热等，用于治疗气分温病(包括阳明温病)。运用伤寒治疗温病者，轻清宣气用栀子豉汤，辛寒清气用白虎汤，苦寒清气用黄芩汤；运用温病法治疗温病者，对于清气法的运用，与伤寒法治疗温病基本一致，但使用的方药更为广泛、更为灵活。
（2）和解法
和解法又称和法，是治疗邪在少阳、症见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干等半表半里证的治法。
治疗少阳温病，运用伤寒法治疗者，以小柴胡汤为主方，兼有里结者用大柴胡汤。运用温病法治疗者，一般不要柴胡剂，常用蒿芩清胆汤以清泄少阳，用于治疗少阳郁热而挟痰湿之证；或用达原饮以开达募原，用于治疗湿热秽浊郁闭募原之证；用温胆汤以分消走泄，用于治疗湿热阻遏少阳之证。两相比较前者专用柴胡剂，后者不用柴胡剂而方法多种，重在清热化湿。后者治法是和解法的新发展，但丢掉柴胡剂这未免又是偏见。为何不用柴剂，考其由来，“出于林北海重刊张司农《治暑全书》的序文，其中有柴胡伤肝阴，葛根遏胃汁一语，其后叶天士在《幼科要略》的疟门里曾引用之。”由于叶氏为温热大师，威望高，影响大，这样就造成了一人倡之，从者和之的后果。于是柴胡、葛根就鲜用于治疗温病了。实践证明，柴胡、葛根均是治疗温病的良药。
（3）化湿法
化湿法包括的内容很多，如芳香化浊、辛开苦泄、清热利湿退黄、淡渗利湿等均属于化湿法范畴，主要用于治疗湿热类温病。
运用伤寒法治疗者，常用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘小豆汤等以利湿、除湿退黄，用于阳明发黄症。
运用温病法治疗者，除采用伤寒诸方外，还创造了许多治疗湿热病的有效方剂，如以芳香化浊为主的藿朴夏苓汤、五个加减正气散等；以清热利湿，辛开苦降并用的有甘露消毒丹、三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等；以淡渗利湿为主的有茯苓皮汤等。化湿法经过温热学派的发展创造，现在运用广泛，疗效良好，成为湿温病的独特治法之一。
（4）通下法
通下法，即一般所说的下法，温病中常用此法泄下郁热、通导积滞、通瘀破积，是温病的重要治法之一。运用伤寒法者，治疗阳明温病，常用大、小调胃承气汤；治疗热结膀胱的蓄血证，用桃仁承气汤。运用温病法者，除采用伤寒下法者外，又补充和发展了下法的内容。如对于邪正俱实之证，出现阳明里结并见邪陷心包，补充了牛黄承气汤；兼见肺热咳喘，补充了宣白承气汤；对于邪盛正虚、津液枯竭，肠燥便秘者，补充了增液汤；正虚邪实，病情危笃，补充了新加黄龙汤；对于湿热积滞肠道，补充了枳实导滞丸。
（5）清营法
清法是清热凉营、泄热养阴的治法。运用于邪热入营、神昏谵语、舌质红绛等症，其中舌质红绛是邪入营分的主要依据，对于温病邪热入营，因伤寒学派医家未能掌握温病舌诊在辨证上的重要意义，故还没有认识到这类病变的本质。他们把神昏谵语统统作为阳明实热论治。犀角、玄参之类的清热凉营药，早载于《神农本草经》，本书的成书年代比《伤寒论》还早，但遗憾的是仲景未曾使用，以致后世伤寒学派的医家也基本不用这类药物治疗温病，这当然是其中不足。温病学家认识到了邪入营分病变的本质，采取清热凉营治法，拟制了透营转气的清营汤，以及气营两清的化斑汤、清瘟败毒饮等。清热凉营这种治法是伤寒学派所没有的，是温病学派的创造和发展，由于这种治法的运用，提高了中医治疗温病的效果。
（6）凉血法
具有清解血分邪热、凉血散血的作用。用于治疗温病邪入血分、热邪炽盛、耗血动血、出现斑疹吐衄等。对于热盛耗血动血之证，仲景对其临床表现有细致观察，在《伤寒论》反复提到“阳盛则衄”、“到经不解，必清血”、“因火而动，必咽燥吐血”、“妇人伤寒，发热、经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈”、“阳明病，下血谵语，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，然汗出者愈。”仲景的这些描述，现在看来，属于热入血分引起的耗血动血、神昏谵语的证候。这样严重的证候，仲景认为只在“无犯胃及上二焦，必自愈”。仲景的这些治疗措施对于少数患者可望痊愈。但多数患者则后果严重，对于热入血分的重证为什么仲景采用期待治法或仅仅使用刺期门的治疗？可能是仲景当时只观察到这些疾病的现象，尚未寻找出合理有效的治法。到了叶天士、吴鞠通的时候，针对热入血分、热邪耗血动血的特点，便有了“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治法。现在治疗温病的血分病变，凉血散血常用犀角地黄汤；凉血散血、清热解毒常用清瘟败毒饮。因此，凉血法是温病学派的新的发展，显著提高了温病治疗的效果。
（7）开窍法
开窍法具有清心化痰、芳香透络、开闭通窍的作用。用于治疗温病邪陷心包、神昏舌謇的证候。对于这类证候，伤寒学派和温病学派有不同的认识。有伤寒学派医家认为，神昏谵语属于麻杏石甘汤证，重则为承气汤证，如《经方实验录》说：“所谓温邪上受，首先犯肺，逆传心包者，即系麻杏石甘汤重证，不能解于桑菊银翘，乃传为肠热，肠热不已，灼及神经，发作神昏谵语，遂致逆转心包耳，肺热传为肠热之后，肺热每因而消，此时若但治其肺热，纵用麻杏石甘汤极重之量，必然无济。当用承气汤法，去其肠热”。此说与仲景阳明神昏谵语之说，确系一脉相承。
而温病学派则看法不同，认为温病神昏谵语，多系邪陷心包，热毒内闭，或为湿热痰浊蒙蔽心包所致。热邪内陷心包者，叶氏已广泛运用牛黄丸、至宝丹治疗。到吴鞠通时，新制安宫牛黄丸。从此以后，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹就成温病邪陷心包的常用成药了；湿浊蒙蔽心包者，治用菖蒲郁金汤之类。
结合临床，热盛神昏之证，其中部分患者，用麻杏石甘汤治疗，也可见效，但对热毒内闭之重证，就不如用牛黄、紫雪、至宝效果好了。具有清心开窍的牛黄等开窍良药，早载于《神农本草经》，仲景未曾使用。具有清心开窍的紫雪丹、至宝丹等成方，也首载于宋代《和剂局方》，在叶天士之前，治疗温病鲜有用之者。这些清心开窍的良药成方，到了叶天士、吴鞠通时就广泛运用，后世温病学家把安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹誉为治疗温病的三大法宝。从这一治法的动用情况，可以看出叶、吴两氏慧眼卓识的一斑。
（8）熄风法
是治疗抽风痉厥的一种方法。本法具有凉肝、滋阴潜镇、平肝熄风的作用，常用于温病热盛动风或阴虚风动之证，对于温病动风证候的治疗，伤寒法和温病法治疗各有不同。仲景指出：“痉为病，胸满口噤，卧不着脚挛急，必齿，可与大承气汤”。分析其意，即指里热内盛劫灼津液，筋脉失养，形成口噤啮齿、角弓反张、四肢挛急等，可用大承气汤急泻存阴以解痉。可见仲景把里热盛引起的神昏谵语、抽风痉厥证都归属阳明热，都用承气汤治疗，温病学派则认为，温病热极生风，治宜凉肝熄风，方如羚羊钩藤汤之类。
温病后期，真阴欲竭，水不涵木，虚风内动，治谊滋补肾阴，平肝熄风，方如大定风珠之类。温病动风之证，承气汤是其治法之一，而凉肝熄风、滋阴熄风等治法，运用更为广泛，疗效良好。
（9）滋阴法
以滋阴生津药物为主的治法，称为滋阴法。温热之邪最易伤津劫液，而阴液的存亡，关系着疾病的预后。因此，滋阴法是温病的重要治法。
仲景治疗温病，运用了滋阴的治法。如热病伤津，汗出之后，大烦渴不解，脉洪大者，治用白虎加人参汤以清热生津；热病伤阴，阴亏于下，阳盛于上，心中烦而不得卧者，治以黄连阿胶汤以滋阴降火；大热已退，胃虚精伤，余热未除，虚羸少气，气逆欲吐者，治以竹叶石膏汤以生津益气，养阴清热。此外，对于阳明里结，热盛伤津，伤寒中还有急下存阴的间接治法。
温病学派发展了热病伤阴的理论，特别强调甘寒生津、咸寒养液的治法，制定了许多养肺阴、养胃阴、补肝肾阴液的良方数十首，给滋阴法增添丰富的内容。所以《伤寒论》和温病学派治疗温病重视存阴的运用，属于宝贵的经验总结。
（10）固脱法
固脱法是治疗虚脱的一种急救方法。温病虚脱，由于热盛伤阴引起，多表现为亡阴。并可因热极生寒，转化为亡阳之证。《伤寒论》对温病亡阳之证，论述其详。创造了四逆汤、四逆加人参汤、真武汤、附子汤、参附汤、回阳急救汤等回阳救逆方药，但对亡阴则有所忽视。温病学派对于温病虚脱之证，除了继续回阳救逆治法外，还补充了亡阴的治法，运用生脉散、加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等治疗，全面地论述了温病虚脱的诊治，而且还补充了闭、脱并见的证候，提出了固脱开窍并用的治法，见地独到，符合实践。
四、探讨
第一，从上述比较分析中看出，《伤寒论》治疗温病有一定成就，但不成熟、不系统。如解表用峻猛之剂，不够轻清灵活；清气、和解、化湿、通下、滋阴等法虽已具备，但内容狭窄，不能满足临床需要。对温病神昏谵言、抽风痉厥等症，统统归属阳明里热，未能认为热入营血的本质，缺乏清营凉血、开窍熄风治法，运用承气汤治疗这类病证，纵然也可获救，但毕竟远逊于温病学派治法。故近代著名伤寒学家所著《经方实验录》作了客观评论。对《伤寒论》中“伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床；惕而不安，微喘、直视，脉弦则生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”这段条文，曹颖甫、姜佐景师生作了具体分析。佐景按：“可见脑神经病至于不识人，至于独语如鬼状，至于循衣摸床，至于脉涩者，其微者大承气汤尚可得而主之，其剧者纵投本汤亦无效矣。热毒熏灼神经，则见痉挛抽搐，是即所谓肝风动阳。羚羊角凉和神经，使之舒静，故用之得法合量，可以治大承气汤所不能治之证”。其师颖甫赞同佐景论断，并指出：“足见治危重之证，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也”。
第二，后世温病学派治疗太阳温病，基本不用伤寒体系的辛温解表剂，这未免纠偏过头了，忽视了辛温或辛凉法治疗温病外有表寒证在特殊情况下的作用。已故名老中医蒲辅周，善于使用麻黄、苏叶之类辛温解表药治疗风温初起而有表寒证者，常收到满意效果。蒲老的经验，对于如何全面理解温病表寒证治法，给我们启示很大。部分温病学派医家治疗少阳温病把柴胡剂列为禁用之列，实属偏见所致。温病学派在大量补充发展解表、和解、化湿、通下、滋阴治法，特别是创造清营、凉血、开窍、熄风治法，更是治法上的重大新贡献。

第三，关于《伤寒论》与温病学派这二者之间的关系，我认为后世的温病学派导源于《伤寒论》。如以温病学派的代表著作之一《温病条例》为例，大体上可以看出二者之间的继承与发扬关系。吴氏在该书中引用《伤寒论》条文有数十条(引其意)，引用方剂数十首。在上焦篇引用了仲景白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、栀子豉汤等，并在白虎汤、白虎加人参汤的基础上，创制了加减玉女煎、化斑汤；在中焦篇引用了仲景大、小调胃承气汤、栀子豉加甘草汤、栀子豉加生姜汤、栀了柏皮汤、茵陈蒿汤、五苓汤、理中汤、四逆汤等，并在三承气汤的基础上增加了多首临床实用的承气汤；在下焦篇引用了仲景黄连阿胶汤、抵当汤、小建中汤、黄土汤、小青龙汤、麻杏甘石汤，葶苈大枣泻肺汤、大黄附子汤、鳖甲煎丸、乌梅丸、白头翁汤等，还对炙甘草汤作了合理化裁，创造了加减复脉汤及三甲复脉汤，给滋阴法增添了新鲜内容，并对仲景核桃(仁)承气汤进行加减，创造了桃仁承气汤等。
由此可见，后世温病治法导源于《伤寒论》治法，而又大量补充、发展，突破了《伤寒论》的治法，这个关系是十分明显的。关于二者的成就与贡献，如果就事论事的话，当然以叶天士、吴鞠通为首的温病学派在治疗温热病方面比《伤寒论》成就大的多，科学得多。但我们不能割断历史看问题，从古至今，如果说在温病治疗发展史上有两大划时代的成就，那么第一应归功于张仲景，第二则归功于叶天士、吴鞠通为首的温病学派。